В травматологии одной из значимых проблем являются переломы костей голени открытого типа. Врачи не могут прийти к универсальному решению относительно способов синтеза костей при таких травмах. Первая группа ученых предлагает применять аппараты для фиксации кости извне. Другие выступают за последовательность синтеза костей. При изучении своевременного и отсроченного процесса при открытых переломах голенных костей, лечении их приспособлениями внешней фиксацией, был сделан вывод о наиболее адекватной терапии.
Введение
Открытые переломы костной части голеностопа являются не достаточно распространенными патологиями. Они составляют от 5,2 до 7,8% всех переломов. Несмотря на невысокую степень распространенности, они являются сложнейшими типами костных нарушений. Сложность состоит в:
- высоком риске инфекционного поражения;
- замедленности сращивания кости.
Российские и заграничные авторы последних десяти лет не имеют единого мнения относительно лечения таких травм. Многие отмечают, что подобные нарушения лучше устранять с помощью приспособлений для внешней фиксации после того, как пройдет первичная обработка.
За последние полвека данный метод не стал эффективным при решении проблем переломов голени открытого типа. После терапии:
- остеомиелит развивается в 19% случаев;
- ложные суставы наблюдаются у 40% пациентов;
- ампутация конечностей отмечается у 6% больных.
Данные приводятся на основании исследований П.А. Иванова, А.Т. Такиева, А.М. Файна.
В последнее время обновленные конструкции для внутреннего сращения костей получили многие клиники, специализирующиеся на травматологии. Поэтому способ стал часто используемым при результатах открытого травмирования и переломах костей.
База материалов и методики проведения исследования
В работе были использованы более 180 клинических случаев, в которых больные претерпели переломы голени открытого типа. Все они проходили лечение в ГБУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, специализирующейся на травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской ГМА. Исследование проводилось в период с 2007 по 2011 годы.
Больные были поделены по половому признаку:
- 62,2% мужчин – 112 человек;
- 37,7% женщин – 68 человек.
Переломы данного типа отмечаются чаще при наступлении трудоспособного возраста. Примерно 73% случаев выявлены в данный период (132 из 180).
Выделялась и специфика переломов костей:
- первичного открытого типа – 62, что составляет 34,4%;
- вторичного открытого типа – 118, что составляет 65,5%;
- огнестрельного происхождения – 11.
Для оценки представленных данных использовалась классификация Gustilo-Anderson. Согласно ей выделены:
- I тип переломов – 44, что составляет 24,4%;
- II тип – 51, что входит в группу 28,3%;
- IIIA тип – 45, составляющих 25%;
- IIIB тип – 32, являющихся 17,7%:
- IIIC тип – 8, что составляет 4,4%.
Варьируются и обстоятельства получения травмы.
- В ДТП получение травмы отмечается в 120 случаях. Это составляет 66,6%.
- В бытовых условиях переломы наблюдаются у 42 пациентов. Это составляет 23,3%. Чаще всего отмечается падение с высоты.
- В производственных условиях ситуации наблюдаются в 13 случаях, что является 9,29%.
- На улице переломы получили 5 человек, которые входят в 2,7%.
При этом почти половина (65 из 180 исследуемых) имели не только переломы голени, но и другие сочетанные повреждения.
Каждому больному была в разное время проведена хирургическая обработка перелома открытого типа. Она варьируется в зависимости от скорости реагирования:
- в течение первых шести часов – 132 пациентам (73,3%);
- в течение суток – 33 пациентам (18,3%);
- в течение двух суток – 15 (8,3%).
Отсрочка, связанная с оказанием первой медпомощи, обусловлена сложностями травм пациента и отяжеленным его состоянием.
Результаты оценивались с использованием 100 бальной шкалы шкале Neer-Grantham-Shelton:
- отличным являлся результат от 85 до 100 баллов;
- удовлетворительным можно назвать показатель от 70 до 84 баллов;
- неудовлетворительным считается показатель от 55 до 69 баллов;
- крайне плохим является значение менее 55.
Остеосинтез первичного типа был проведен больным в 74 случаев из 180, что составляет 41,1%. Из них:
- 9 имели открытые раны первичного типа – 11,32%;
- 65 имели открытые раны вторичного типа – 88,68%.
При проведении хирургической обработки раны первичного типа изнутри была зафиксирована кость у 62 пациентов, что составляет 83,78%. На поверхности кости работали в 12 случаях – 16,21%.
Осложнений при заживлении не наблюдалось в 67 случаях, что составляет 90,38%. Диагностика поверхностного краевого некроза отмечается у 7 больных. Гноящихся ран не наблюдалось.
Лечение проходило в течение 13-35 суток. Даже после выписки 62 больных наблюдались врачами на протяжении 5 месяцев – 4 лет. Загноение обширного типа проявилось спустя 3-5 месяцев у двух больных. Им необходимо было:
- удалить фиксаторы внутри кости;
- установить аппараты фиксации извне;
- провести повторную обработку;
- продлить срок восстановления.
За срок исследования повторные переломы получили трое больных. При этом двое получили блокировку стержнем в ходе реостеосинтеза, а один – с помощью блокированной пластины.
Четверо пациентов столкнулись с миграцией металлических конструкций. Всем им был проведен реостеосинтез.
Процесс замедления консолидации отмечался в пяти случаях. Пациентам удалили металлические конструкции и сделали реостеосинтез.
Некоторые пациенты получили группу инвалидности после произошедшего:
- 7 имели 2 группу;
- 2 – третью группу.
Положительный результат наблюдался в 49 случаев, что составляет 80% от всех рассмотренных ситуаций. Удовлетворительным можно назвать результат 11 пациентов (15,56%), неудовлетворительным в двух случаях, крайне плохим так же у 2 пациентов.
37 пациентам были зафиксированы переломы с внешней стороны. Первичное лечение проводилось с помощью:
- КДА МКЦ у 22 пациентов;
- аппарата Иллизарова – 11;
- скелетной вытяжки с перфорацией – 4.
Местный наркоз, что является неполноценной обработкой, выполнен в 12 операциях из 37. Это обусловлено тем, что процедура проводилась врачами районных больниц. Им необходимо было в течение 3-30 дней провести повторное хирургическое вмешательство.
Повторная обработка и новый монтаж аппарата с внешней стороны были проведены в 25 случаев. Процедура имела место быть в течение 3-18 дней после происшествия. Семеро из них получили остеомиелит. Вытяжка после первичных лечебных процедур с помощью аппарата внешней фиксации проведена в 4 случаях на 8-30 сутки после наблюдения.
Заживление ран происходило в различной степени:
- у 29 пациентов не наблюдалось осложнений (73,68%);
- 8 потребовалась аутодермопластика за счет нарушения целостности кожи.
В стационарных условиях пациенты провели в течение 28-281 дня. После выписки наблюдались отсроченные результаты:
- в трех случаях проведена ампутация конечности;
- не срослись кости у одного пациента (проведен реостеосинтез с использованием гвоздя);
- инвалидность получили 12 человек (первой группы 3, второй 9);
- отличный результат наблюдался в 5 случаях;
- удовлетворительные данные отметили в 9 случаях;
- неудовлетворительные результаты получили 7 пациентов;
- крайне плохие показатели наблюдались в 9 случаях.
Отсроченное вмешательство проводилось в 69 случаев:
- I тип повреждения у 5 человек;
- II тип у 19 человек;
- IIIА тип у 23 человек;
- IIIB тип у 20 человек;
- IIIC тип у 2 больных.
47 из них на первичную обработку поступили в МУЗ КБ СМП им. Соловьева, а остальные в другие клиники. Помощь оказана в первые четверть суток 54 больным. Остальные получили ее в течение полусуток (8 больных) или до суток (4). Сутки спустя помощь оказана 3 пациентам.
Всем больным были оказаны разные виды первичной помощи:
- скелетное вытяжение – 18;
- аппараты внешней фиксации – 39;
- лонгеты гипсовой основы – 12.
Отсроченный остеосинтез на кости проводился в 18 случаях. На кости работал в 51 случаях. Заживление ран после операций прошло без осложнений.
Отдаленные результаты были изучены в 55 ситуациях. Пациенты были осмотрены в срок от 8 до 72 месяцев:
- кости не срослись у двоих пациентов;
- раны нагноились, и развился остеомиелит в 5 случаях;
- остеосинтез проведен с помощью блокированного стержня у 1 пациента;
- повторный перелом понадобился 5 больным.
После этого шесть человек получили вторую группу инвалидности. Третью присвоили 2 пациентам. Без инвалидности обошлось в 47 случаях.
Глубокие нагноения и развитие остеомиелита отмечались при:
- несовременном оказании МП человеку;
- неправильной обработке раны;
- нестабильной фиксации обломков.
В результате отсроченного внутреннего вмешательства в 78% случаев наблюдался отличный результат. Первичный остеосинтез дал положительную динамику в 80% ситуаций. И аналогичный исход наблюдался у 19% пациентов с аппаратом внешней фиксации. Остальные имели удовлетворительные и неудовлетворительные показатели.
Заключение
Исследование показало, что открытые переломы голени можно лечить с положительным результатом при оказании своевременной хирургической помощи. Она заключается в:
- грамотной транспортной иммобилизации перелома пострадавшего;
- своевременной противошоковой терапии;
- ранней и поздней обработке хирургического типа;
- первичном или отсроченном остеосинтезе.
Чтобы осуществить это, нужно проводить своевременное оповещение сотрудниками районных отделений о наличии больных с открытыми переломами травматологам санавиации. В этом случае можно принять правильное решение: транспортировать пострадавшего в специализированную клинику или оказать помощь на месте имеющимися медиками-травматологами.
Эффективным средством устранения переломов является аппарат внешней фиксации. Особенно остро в нем нуждаются больные, имеющие гнойные осложнения.
Выводы
Проведенная работа дала несколько выводов.
- При наличии открытых переломов голени квалифицированная и специализированная помощь оказывается в виде первичной хирургической обработки места перелома. Заменить ее на туалет недопустимо.
- Лучшим вариантом являются аппараты внешней фиксации. Они помогают иммобилизовать первично открытые переломы голени в рамках оказания квалифицированной помощи, а также специализированного вмешательства.
- Если переломы изолированы и не имеют сильной тяжести, то остеосинтез проводится с использованием стержней прямоугольно-поперечного сечения, которые блокируются стержнями и конструкциями на костях. Современный уровень травматологии предполагает применение аппаратов для внешней фиксации. Они помогают иммобилизовать открытые переломы голени. Но при этом считаются незаменимыми при наличии гнойных поражений сильной степени.
- Если отмечаются первично открытые переломы, но состояние пациента стабильное, проводится фиксация перелома в два этапа. Сначала с помощью аппарата внешней фиксации стабилизируются обломки, которые впоследствии заменяются после того, как рана заживет в результате остеосинтеза на кости или внутри нее.
- При нестабильно тяжелом состоянии проводится операция в рамках жизненных показаний. Проводится противошоковая терапия, рана обрабатывается, а перелом фиксируется с помощью внешнего аппарата. Далее операция первичной обработки осуществляется с лечебной иммобилизацией с помощью аппарата внешней фиксации. Когда рана заживет, проводится остеосинтез изнутри кости.